发布日期：2024-08-27 00:56    点击次数：165

本文作家：王超，胡永珍，广东医科大学第一临床医学院神经外科；李雪松，广州医科大学附庸惠州病院（惠州市第三东说念主民病院）神经外科；本文起原[J].中国卒中杂志，2024男同 sex，19（01）:87-93.本文转载自医脉通网站，神外前沿转载照旧得到医脉通授权；

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，a SAH）是一种进展赶快、具有梗阻性且会危及生命的出血性卒中，约占总共卒中的5%，每年每10万东说念主中有2～22东说念主罹患此病。a SAH患者脑积水的发生率为6%～67%，分流依赖性脑积水（shuntdependent hydrocephalus，SDHC）是指在a SAH后需要接受历久性分流手术颐养的症状性脑积水，是a SAH常见的并发症，发生率为6%～36%，可导致患者出现领路和神经功能断绝，严重时以致可导致患者死亡。

SDHC对患者的预后、生涯质地以及医疗职守均形成了严重影响。因此，连年来很多大家和学者苦恼于SDHC的预测照管。本综述对a SAH后SDHC的发病机制和预测成分进行系统总结，但愿为a SAH后SDHC的临床诊疗提供匡助。

1.a SAH后SDHC的发病机制

当今，a SAH后SDHC的病理生理机制尚未十足分解。文件报说念披露，脑脊液生成和重经受失衡是a SAH后SDHC发生发展的主要原因。脑脊液轮回通路断绝、脑脊液经受减少以及脑脊液能源学错落词语3种机制被大家和学者开阔招供。

1.1 脑脊液轮回通路断绝

脑脊液由位于脑室内的线索丛产生，存在于中央椎管、脑室系统和蛛网膜下腔。一部分脑脊液产生后可被经受，经静脉流出和经淋巴管流出是其保持产生-经受均衡的两种主要方式。蛛网膜颗粒与静脉流出通路密切关连，通过对脑脊液的重经受，将脑脊液从蛛网膜下腔引流至硬脑膜静脉窦。

Louveau等照管发现，位于硬脑膜窦内的淋巴系统对脑脊液也具有引流作用，省略将脑脊液引流至颈深淋趋奉。Aspelund等照管发现，引流脑脊液的硬脑膜淋巴管系统主要散播在颅底。a SAH后血液注入蛛网膜下腔，且破入脑室的情况也很常见，当血液与脑脊液羼杂后，可导致静脉和淋巴流出通路堵塞，使脑脊液产生-经受失衡，从而发生SDHC。了解生理和病理要求下的脑脊液轮回情况将有助于对SDHC类型进行准确分手并提供更好的颐养决议。

1.2 脑脊液经受减少

文件报说念披露，a SAH后SDHC的发生可能与蛛网膜颗粒对脑脊液的重经受功能受损计划。脑动脉瘤翻脸后，血液干与蛛网膜下腔激励炎症响应，导致蛛网膜颗粒纤维化，进而影响其对脑脊液的重经受功能。这一流程可能形成脑脊液经受减少，最终导致SDHC的发生。a SAH后的炎症响应以多核细胞及单核细胞为主，二者可导致滚动孕育因子β（transforming growth factor-β，TGF-β）水平上调。

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TGF-β1亚型是TGF-β家眷在核心神经系统中含量最丰富的细胞因子，在脑毁伤和核心神经系统发育调理中起注意要作用。在a SAH后发生SDHC患者的脑脊液中TGF-β1水平较着升高，预计TGF-β1在a SAH后蛛网膜颗粒纤维化和SDHC的发病流程中具有一定作用。

TGF-β1通过与细胞名义的两种丝氨酸-苏氨酸激酶受体（TGF-β1受体和TGF-β2受体）颐养，换取Smad2、Smad3和Smad4卵白转录因子的磷酸化和激活，驱动多种细胞内信号转导，分解促纤维化作用。照管东说念主员采纳食蟹猴建造蛛网膜下腔出血模子，通过显微镜不雅察发现，在发生脑积水的模子中，蛛网膜外层纤维结缔组织较粗浅增厚，蛛网膜颗粒显露为平凡的纤维化，这一实验效率为a SAH后蛛网膜颗粒纤维化导致脑脊液经受减少这一表面提供了依据。

1.3 脑脊液能源学错落词语

a SAH发生后，血液流入蛛网膜下腔与脑脊液羼杂，扩散到总共这个词脑脊液轮回系统。Dóczi等在对a SAH后并发脑积水的患者进行脑室辐射性核素造影时，发现脑脊液在大脑皮质出现散播不合称等流动特地气候。Fang等觉得，a SAH后的急性和慢性病感性编削，如颅内压升高、脑灌输压谴责、脑水肿形成以及急性和慢性脑积水，皆与脑脊液能源学错落词语计划。

a SAH后，羼杂了血液的脑脊液中血细胞数目和卵白质含量加多，使脑脊液黏度增大；血液中的纤维卵白和纤维卵白原降解居品激励血管痉挛，导致颅内压升高，这些成分共同作用最终导致脑脊液能源学错落词语。有文件报说念a SAH后脑脊液能源学错落词语可能与炎症响应和氧化应激响应计划，但该假定需要进一步考据。深切探索a SAH后脑脊液能源学错落词语机制有助于发现SDHC颐养的新靶点。

2.a SAH后SDHC的预测成分

照管者通过确立纳入和排斥模范，网络合适要求的a SAH后SDHC患者的临床和东说念主口学信息进行统计分析，效率披露，发生SDHC和未发生SDHC的a SAH患者在生物记号物和影像学特征等方面的各异具有统计学道理，这些各异不错用来预测SDHC的发生。

2.1 预测a SAH后SDHC发生的血液生物记号物男同 sex

2.1.1 白细胞

Chang等照管发现，SDHC组患者入院时的血皑皑细胞计数较着高于非SDHC组患者，照管者经受多成分logistic转头模子分析了白细胞计数与SDHC之间的关系，效率披露，白细胞计数>14.5×109/L是a SAH后SDHC发生的预测成分（OR 5.096，95%CI 1.332～19.499，P=0.017）。然则，有照管标明皮质类固醇药物导致的白细胞增多谴责了系统性炎症记号物对a SAH后SDHC的预测武艺。因此，在使用白细胞计数来预测SDHC的发生时，需要注重患者是否接受了皮质类固醇药物颐养，以免影响对SDHC预测的准确性。

炎性响应是a SAH后SDHC发生的一个遑急原因，单核细胞可促进a SAH后的炎性响应。Cuoco等对143例a SAH患者进行了讲究性照管，发现入院时单核细胞计数≥0.80×109/L是a SAH后SDHC发生的独处预测成分（OR 3.362，95%CI 1.024～11.037，P=0.046），ROC弧线的AUC值为0.737（95%CI 0.601～0.872，P<0.001）。同期，Cuoco等还发现入院时的中性粒细胞计数对a SAH后的急性脑积水具有预测作用（OR 1.183，95%CI 1.033～1.354，P=0.015）。a SAH后核心神经系统炎性响应与并发症的发生密切关连，禁锢a SAH后的炎性响应有望改善患者总体预后。

2.1.2 血清电解质

Na等照管发现，在a SAH患者中，并发SDHC患者的血清钠水平高于非SDHC患者，血清钾水平低于非SDHC患者。统计效率披露，血钠水平升高（>142.8 mmol/L）（HR 1.53，95%CI 1.13～2.07，P=0.005）、血钾水平谴责（<3.0 mmol/L）（HR 0.67，95%CI 0.51～0.88，P=0.003）与a SAH后SDHC的发生关连，是a SAH后SDHC发生的预测成分。a SAH后血钠水平升高可能与血管出血和水肿引起的下丘脑室旁核和视上核毁伤导致抗利尿激素分泌减少计划。

高血钠会形成机体呈高渗气象，在这种气象下，细胞内的水出动到细胞外以保管均衡，导致细胞体积减小和大脑体积松开。大脑体积松开会谴责颅压，影响脑脊液的轮回和经受，进而可能导致脑积水的发生。关于伴有电解质错落词语的a SAH患者，应警惕SDHC的发生，同期在临床使命中应积极改良电解质错落词语，以幸免患者预后不良。

2.1.3 血浆骨桥卵白

骨桥卵白具有神经保护作用，可通过禁锢神经细胞凋一火、血脑樊篱梗阻、微轮回功能断绝和脑血管痉挛来分解作用。Asada等的照管标明，11ABCD在a SAH后的第4～12天，SDHC患者组的血浆骨桥卵白水平显耀高于非SDHC患者组，统计分析效率披露，高水平（≥726.66 pmol/L）骨桥卵白与a SAH后SDHC的发生关连（OR 1.002，95%CI 1.000～1.003，P=0.016），可手脚a SAH后SDHC发生的预测成分。预计骨桥卵白可能是通过引起软脑膜和蛛网膜颗粒的纤维化而导致a SAH后SDHC的发生。

血液生物记号物具有易获取、销耗少及相对无创的性格，因此在预测a SAH后SDHC的发生中具有一定的上风。然则，当患者同期患有其他疾病时，这些主义可能会受到影响，从而谴责对SDHC预测的敏锐性及特异性。是以，在临床运用中，需要严慎把捏运用时机和要求，以便更准确地评估患者的病情进展。

2.2 预测a SAH后SDHC发生的脑脊液生物记号物

Yang等照管了163例a SAH患者，其中63例因SDHC行脑室外引流术（external ventricular drainage，EVD），统计分析效率披露，脑脊液中的葡萄糖水平≤90 mg/d L不错预测a SAH后SDHC的发生（OR 7.89，95%CI 1.41～44.01，P=0.019）。L ensk i等照管了63例接受EV D颐养的a SAH患者，其中21例患者在EVD后出现了新的神经系统症状，被会诊为SDHC并接受了分流手术。

ROC弧线分析效率披露，第5天脑脊液中总卵白水平≥97.5 mg/m L（AUC 0.72，95%CI 0.54～0.89，P=0.02）、第14天脑脊液IL-6水平≥2554 pg/m L（AUC 0.81，95%CI 0.64～0.98，P=0.03）、第15天红细胞计数≥275×109/L（AUC 0.83，95%CI 0.68～0.97，P=0.048）对SDHC的发生具有预测作用。这些照管关于早期预测a SAH后SDHC的发生具有遑急的临床参考价值，但样本量较小，且多为单中心讲究性照管，照管效率不具有开阔性，需更大样本、多中心、前瞻性照管来进一步确认脑脊液生物记号物预测的准确性过火实质临床效用。

2.3预测a SAH后SDHC发生的影像学记号物

影像学是会诊a SAH及a SAH后SDHC的遑急方法，不错提供直不雅的图像，有助于医生更好地了解病情、笃定疾病的类型和进程，医生也可笔据病情需要进行访佛性查验，从而更好地追踪疾病的发展流程。跟着科学照管的不停超越，影像学查验效率在临床本质中已被用于评估和预测a SAH后SDHC的发生。关连影像查验效率与其他预测成分相颐养，有望进一步擢升对a SAH后SDHC发生的预测精度。

2.3.1 出血量

Daou等讲究性分析了288例a SAH患者的头颅CT平扫效率，使用在矩阵实验室中斥地的定制半自动狡计机步调对a SAH的总出血量进行狡计。该步调使用基于强度的k均值聚类方法，自动将血液体素与其他组织进行分离，笃定与血液对应的簇，并自动狡计血液簇内的体素数目，然后将血液体素的数目乘以每个维度中每个像素长度的转机总共，得出以毫升为单元的总出血量。

统计分析效率披露，发生SDHC的a SAH患者平均出血量显耀高于未发生SDHC的患者，出血量>50 m L可预测SDHC的发生（OR 2.45，95%CI 1.08～5.54，P=0.03）。评估a SAH患者的出血量，不仅有助于识别SDHC高危东说念主群，何况有助于制定临床诊治决议。

2.3.2 脑室容积变化

Talbot-Stetsko等照管了405例接受EVD颐养的a SAH后急性脑积水灾者，通过比较引流管夹闭前后的脑室容积变化，来预测患者是否会发生SDHC。效率披露，最终履行分流手术颐养的患者引流管夹闭前后平均脑室容积变化量为19.8 m L，而未履行分流手术颐养患者的平均脑室容积变化量为3.8 m L，两组之间的各异具有统计学道理。经受ROC弧线分析脑室容积变化预测SDHC发生的遵循，当引流管夹闭后脑室容积加多11.4 m L手脚预测阈值时，AUC值为0.84（95%CI 0.72～0.92）。这项照管披露脑室容积变化可手脚a SAH后SDHC发生风险的预测主义。

2.3.3 蛛网膜颗粒数

蛛网膜颗粒在脑脊液引流中具有遑急作用，Almohaimede等预计较开阔量的蛛网膜颗粒可能有助于防护a SAH后SDHC的发生。对a SAH患者进行头颅CTA查验，通过不雅察硬膜静脉窦内的偏心性球形低密度充盈缺损区来笃定蛛网膜颗粒数。统计分析效率披露，患有慢性脑积水需接受脑室-腹腔分流术的患者（蛛网膜颗粒数<4个）与不需要接受此手术的患者（蛛网膜颗粒数≥4个）比拟，两者之间的蛛网膜颗粒数各异存在统计学道理（P=0.002）。统计分析效率还披露，蛛网膜颗粒数与a SAH后慢性脑积水是否需要接受脑室-腹腔分流术呈负关连（OR 0.251，95%CI 0.073～0.862，P=0.028），蛛网膜颗粒数不错用来预测a SAH后SDHC的发生。

2.4 预测a SAH后SDHC发生的其他记号物

2.4.1 脑脊液引流量

Bibu等在照管中不雅察到接受分流手术颐养的慢性脑积水灾者在引流管留置时间逐日脑脊液引流量较着多于未接受分流手术颐养的慢性脑积水灾者（P=0.0005），ROC弧线分析效率披露，脑脊液引流量预测SDHC发生的AUC值为0.71（95%CI 0.65～0.77）。Perry等的照管纳入了210例因急性脑积水接受EVD颐养的a SAH患者，并网络了引流管置入后2 d内的脑脊液引流量数据，其中85例患者因SDHC而接受了脑室-腹腔分流术。

照管效率披露，接受脑室-腹腔分流术患者的脑脊液引流量较未接受脑室-腹腔分流术患者较着加多（P=0.003），EVD后2 d内平均逐日引流量>204 m L是SDHC发生的最好预测阈值（OR 2.59，95%CI 1.31～5.07）。脑脊液引流量是预测SDHC发生的有用主义，但当今零落模范化的脑脊液引流决议，需进一步照管。

2.4.2 骨质疏松

蛛网膜颗粒数目可用于预测a SAH后SDHC的发生，而骨质和蛛网膜颗粒含有雷同的胶原卵白类型。Han等对447例a SAH患者进行讲究性分析，旨在评估骨密度与a SAH后SDHC之间的潜在关系。多成分logistic转头分析效率披露，骨质疏松是a SAH后SDHC的独处危急成分（OR 2.08，95%CI 1.06～4.08，P=0.032），可手脚SDHC发生的预测主义。然则，在临床使命中，骨密度测量并相配规查验格式，因此在运用上可能存在一定的截至。

3.a SAH后SDHC的颐养

关于a SAH后无较着临床症状的脑积水灾者，首选保守颐养密切并不雅察病情；关于相识断绝加剧或神经功能好转后又恶化，以及具有典型脑积水影像特征且加剧的脑积水灾者，需要实时进行手术颐养。分流手术安妥证包括慢性脑积水、脑室系统扩大及神经症状无改善或恶化、脑脊液能源学磨练阳性、双侧额角过错水肿和脑沟隐藏。由于绝翻开阔SDHC为交通性脑积水，手术颐养方式频繁首选脑室-腹腔分流术，若患者存在腹腔感染，可遴荐行脑室-心房分流术。

4.小结与瞻望

跟着科研使命的不停深切，临床照旧发现了多种对a SAH后SDHC发生具有预测价值的记号物。这些记号物有助于临床使命主说念主员赶早发现SDHC高危东说念主群并进行干扰，从而改善患者预后、镌汰患者入院时候并谴责医疗用度。但是，这些记号物的临床预测价值与预测机制仍需进一步考据和照管。

当今省略预测a SAH后SDHC发生的记号物翻开阔起原于临床讲究性照管，尚无法笃定其与SDHC的因果关系。将来不错经受前瞻性照管深切探索这些记号物与a SAH后SDHC形成之间的潜在因果关系。此外，跟着医学技艺的不停发展，将来可能会有更多新的记号物被发现，从而有助于更准确地预测a SAH后SDHC的发生。

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